Les hémorroïdes sont des structures anatomiques présentes chez tous les individus, au niveau du canal anal. On distingue les hémorroïdes internes et externes. Elles sont constituées d’un ensemble de petites veines et d’artérioles. Lorsqu’elles ne sont pas malades, elles participent à la continence fine, notamment pour la discrimination entre gaz et selles.

Pathologiques, elles sont responsables de saignements (pouvant conduire à une anémie), de prolapsus (elles ressortent), des douleurs (thrombose), de suintement ou de prurit.

La physiopathologie n’est que partiellement connue, les facteurs de risques de survenue identifiés étant les trouble du transit, les efforts physiques répétés, la grossesse ou l’accouchement et certains aliments.

La thrombose hémorroïdaire est une manifestation aigue de la maladie hémorroïdaire (crise hémorroïdaire). Elle se manifeste par une douleur anale vive et brutale.

La thrombose concerne les hémorroïdes externes le plus souvent mais parfois les internes qui peuvent ressortir à cette occasion (prolapsus thrombosé). La aussi le mécanisme précis n’est pas connu mais la thrombose et l’œdème finissent par se résorber en 2 à 6 semaines en laissant place parfois à un petit pli cutané appelé marisques.

Une chirurgie est rarement indiquée en urgence. En revanche une consultation est justifiée pour un traitement médicamenteux adapté (anti-inflammatoires, antalgiques, traitement local, laxatifs). Des bains de siège à l’eau froides sont également très efficaces.

⚠️ Toute douleur anale aigue n’est pas une crise hémorroïdaire, elle peut réveler un abcès (sur fistule), une fissure, plus rarement une tumeur et nécessite une consultation rapide.

Le prolapsus hémorroïdaire correspond à l’extériorisation intermittente (procidence souvent lors de la selle) ou permanante des hémorroïdes internes. Il est habituellement indolore mais entraine une gène, un suitement ou des démangeaisons.

L’indication opératoire est formelle en cas d’anémie (manque de globules rouges) lié à un saignement hémorroïdaire fréquent et abondant.

Dans les autres cas, il est recommandé de tenter un traitement médicamenteux et de réguler le transit. En cas de gène persistante, une chirurgie est alors proposée. Elle n’est pas obligatoire, la pathologie hémorroïdaire étant une maladie non dangereuse qui ne dégénère pas en cancer, tout dépend donc de votre gène.

L'intervention se déroule habituellement en ambulatoire, sous anesthésie générale ou loco-régionale (rachi-anesthésie). Elle dure environ 30 à 45 minutes. Elle est précédée d'un petit lavement (Normacol) la veille et le jour même pour assurer la vacuité de l'ampoule rectale au moment de l'intervention. 

Hal Rar : Consiste à ligaturer les artères hémorroïdaires pour obtenir leur affaissement puis à les repositionner à l'intérieur du canal anal. Les ligatures se font au fil résorbable via un anuscope muni d'une sonde doppler permettant le repérage des artères. En fin de procédure une mucopexie est réalisée en cas de prolapsus, elle consiste a remonter et fixer les paquets hémorroïdaires à l'intérieur du canal anal par du fil lui aussi résorbable. 

Milligan : Consiste à retirer les paquets hémorroïdaires. Trois incisions sont généralement réalisées en regard des 3 principaux paquets hémorroïdaires. Ils sont libérés des fibres sphinctériennes puis liés au fil résorbable et sectionnés. Il est important de laisser des ponts cutanéo-muqueux entre les 3 plaies pour éviter un rétrecissement cicatriciel de l'anus.

Après Hal Rar : Il est normal de ressentir des douleurs les premiers jours, habituellement contrôlées par les antalgiques. Des petits saignements les 3 premières semaines sont possibles. Ils occasionnent rarement une reprise opératoire. Des tenesmes (sensation de tension rectale) avec faux besoin sont plus fréquents mais très temporaires. L’effet définitif du traitement est obtenu entre 1 et 3 mois, le temps d’obtenir la régression des hémorroïdes.

Après Milligan : La douleur est le principal désagrément, elle doit être combattue activement les premiers jours. Le temps de la cicatrisation des plaies, vous pouvez avoir des saignements, démangeaisons avec quelques écoulement habituellement temporaires. Un lavage des plaies pluriquotidien (bains de siège ou douchette) notamment après chaque selle est vivement conseillé.

Il n’y a pas de traitement préventif pour éviter les récidives. Une bonne hygiène de vie est recommandée et la régulation du transit en cas de constipation primordiale.

⚠️ Dans tous les cas une prévention de la constipation est impérative (bonne hydratation, eau Hépar, fibres, jus de pruneau et laxatifs). Les selles doivent être fluides au moins le premier mois. Les soins post opératoires sont simples, aucun pansement n’est nécessaire.